一、贫困地区需要建立新型农村合作医疗

　　20世纪60年代，中国曾为解决农村缺医少药的问题建立了富有成效的农村合作医疗制度，这种合作医疗制度以农村公社为基础，参加合作医疗的农民可按比例报销部分医药费。至20世纪70年代，这项制度几乎覆盖了中国90％以上的农村生产队。然而，20世纪80年代初，随着农村人民公社的解体，农村合作医疗制度迅速瓦解。到1996年，合作医疗制度仅覆盖不足10％的农村人口。从20世纪90年代开始，党中央、国务院对发展和完善农村合作医疗十分重视，在《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中就明确提出要“发展和完善农村合作医疗制度”。八届全国人大四次会议批准的《关于国民经济和社会发展“九五”计划和2010年远景目标纲要》则要求因地制宜发展和完善不同形式的农村合作医疗制度。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》指出，“合作医疗对于保证农民获得基本医疗服务、落实预防保健任务、防止因病致贫具有重要作用”。温家宝总理在向十届全国人大二次会议作政府工作报告时也强调说：“要切实把医疗卫生的重点放在农村，加强农村医疗卫生基础设施和农村卫生队伍建设，逐步改善农村缺医少药的状况。”

　　恢复农村合作医疗，走建立新型农村合作医疗的道路，已经成为我国农村医疗保障建设的现实选择，是解决9亿农民看病问题的重要制度建设。对于中国贫困地区而言，农村合作医疗的建设和完善，更是关系到其社会经济的健康发展。因为，虽然改革开放以后，尤其是建立社会主义市场经济体制以来，贫困地区农民的经济收人逐年提高，但是仍然难以独自承担抵御重病和大病的风险。引导农民发扬互助共济精神，走合作医疗道路，具有多重意义。首先，建立农村合作医疗制度有利于从制度上为农民提供基本医疗保障，减轻农民医疗费用负担，缓解农村因病致贫和看病难问题，促进广大农民致富奔小康。其次，只有在农村进行医疗制度改革，推行农村合作医疗制度，才是搞好农村卫生工作的最佳途径，农村合作医疗不仅有利于引导农民进行合理的健康投资，提高农民的健康水平，而且可以合理利用农村卫生资源，促进农村卫生事业发展。再次，建立农村合作医疗制度是执政为民、稳定农村、关心农民的民心工程，是实践“三个代表”重要思想的体现，是政府责任的实现。最后，建立农村合作医疗有利于促进城乡协调发展，是农村的一项基础性工作，也是全面建设小康社会的必然要求。

　　二、贫困地区新型农村合作医疗建立存在的问题

　　根据有关调查表明，贫困地区农村合作医疗在开展过程中主要存在以下五个方面的问题：（1）宣传力度不够，群众对农村合作医疗的信任度较低；（2）农村卫生事业发展不健全，农民缺乏医疗保障；（3）地方财力有限，资金投人难到位；（4）农村合作医疗的政策不稳定，有关政策之间相互冲突矛盾，造成合作医疗制度恢复受挫；（5）现有的农村医疗卫生资源配置极不合理，难以充分发挥效益。

　　首先，对新型农村合作医疗的宣传力度不够，千部认识不到位，群众信任度较低。由于机构调整和地域面积较大等各方面原因，干部下乡进村人户时间减少，对群众思想动员、舆论宣传不够，导致农民对农村医疗保障工作不了解。目前，贫困地区农民对医疗保障工作的了解程度较低，很多农民不知道医疗保险、合作医疗的操作程序,不清楚参加医疗保险、合作医疗能够享有的好处。部分政府官员、基层干部乃至一部分农民认为合作医疗是“文革”的产物，恢复它是平均主义，“吃大锅饭”；一些干部认为合作医疗对经济增一长作用不大，不想多管；部分乡村基层千部则认为政府在合作医疗方面的政策不稳定，推行合作医疗是吃力不讨好，不仅资金难筹措，而且易引起农民不满；乡村医疗的积极性不高，大多存在办合作医疗“经济上减收，时间上受约束”等思想，有的还可能会有较大的抵触情绪；而不少农民从以前合作医疗运作的教训出发，害怕自己付了钱但未生病会吃亏，或者怕“干部吃好药，自己吃便宜药”，对新型合作医疗不信任。

　　第二，农村医疗卫生事业发展不健全，农民缺乏医疗保障。农村实行联产承包责任制后，农村三级卫生网原有格局受到农村经济体制改革的严重冲击，长期以来国家对农村医疗卫生事业投入不足，贫困地区农村医疗卫生事业基础十分薄弱，小病抗、大病握，由于多数农村一时无法建立起城乡一体的医疗保障制度，当大病临头时，负担高额的医疗费用是个大难题。“一场病，全家苦”的情况在贫困地区农村普遍存在，致使长期以来农民看病难、因病致贫或返贫的问题普遍存在，在山区农村原来已被消灭或被控制的地方病、传统病再度出现，影响了农村经济的发展。

　　第三，地方财力有限，资金投人难到位，而农民收人低，交不起入保费。恢复和重建农村合作医疗保险制度，最重要的就是解决资金来源问题。贫困地区县级财政多是“吃饭财政”，乡（镇）级财政多数是赤字财政或“吃不饱饭的财政”，连农村“五保户”的基本生活都难以保证，根本无力对农村医疗保障建设投入过多资金。而许多农民虽然需要健康保险的保护，也因为收人低而交不起入保费。

　　第四，农村合作医疗的政策不稳定，有关政策之间相互冲突矛盾，也是造成合作医疗制度恢复受挫的原因之一。一方面，1997年中央充分肯定合作医疗的作用，各地开始恢复和重建合作医疗；但另一方面．农业部等相关部门又把向农民收取合作医疗费视为“不合理负担”，1999年和2000年农业部等5部委先后两次联合发文，规定“不得强制推行”合作医疗。合作医疗从国家政策变成了地方政策，是否发展农村合作医疗，往往由地方政府自主决策。这就使得发展农村合作医疗失去了国家政策的“强制性”威力，再加上地方、部门之间的利益分割和对立，使得地方政府没有足够的动力来推动合作医疗政策的实施。再者，20世纪90年代以后，国家为减轻农民负担，取消了“合作医疗”项目，这一政策与国家支持发展农村合作医疗的政策相冲突，因而加大了发展农村合作医疗的难度。

　　第五，现有的农村医疗卫生资源配置极不合理，难以充分发挥效益。由于医疗设备陈旧老化，乡村医护人员长期得不到培训，人员流失严重，防疫保健工作削弱，绝迹多年的传染病、地方病在贫困地区农村又死灰复燃。造成这种现状的原因主要体现在两个方面：一是按照农村的行政区划设置卫生医疗网点，使不少网点实际上业务不足、甚至可有可无。不少地方的农民基本可以做到小病不出村、大病直接去县或县以上医院。因此，一乡（镇）一院的布局已明显不能适应新的情况。这是相当多的乡镇卫生院出现业务量减少，自身生存困难的一大原因。二是县乡卫生体系机构重叠、人员臃肿现象突出，造成卫生资源的浪费。县级的卫生医疗机构除县级医院外，还有中医院、卫生防疫站、妇幼保健站、计划生育指导站，以及传染病和地方病防治机构等，乡镇除了卫生院之外也都还设有计划生育指导站。这些机构大多自成体系，自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费，而且增加了大量非专业人员，加大了机构运行成本。　 

　　三、完善贫困地区新型农村合作医疗的几点建议

　　农村合作医疗是一项长期工作，在经济欠发达地区的重点是因地制宜建立新型合作医疗制度，抓好卫生扶贫工作和对贫困人群医疗救助计划，以缓解因病致贫和因病返贫现象。具体来讲，改革和完善贫困地区农村合作医疗，需要做好如下几个方面的工作：

　　（一）切实提高对做好农村医疗卫生工作重要意义的认识，加强组织领导。发展和完善合作医疗是各级政府的重要职责，要加强组织和引导．真正把发展和完善合作医疗制度作为一项“德政”和“民心工程”来抓，列入政府工作的议事日程，井将其作为各级政府和领导的任期目标和年度工作目标。要教育各级领导干部从“三个代表”重要思想、维护广大农民群众根本利益出发，保障广大农民群众的身体健康就是保护农业生产力，增强农民群众身体素质和劳动能力，提高农业生产效率，减轻农民群众生产成本和生活负担，增加农民收入。

　　（二）以“大病统筹”为主，建立新型农村合作医疗。在贫困地区，许多农民无力为合作医疗筹资，要依靠财政的支持。从中期发展来看，可以将乡、村为基础的合作医疗体系向县、市范围的联办过渡，以提高合作医疗统筹的层次和范围。只有尽可能地扩大合作医疗体系的覆盖面，才能降低合作医疗体系的管理成本，增强合作医疗的筹资能力和补偿水平，提高农民抗大病风险的能力，从而吸引更多农民加入合作医疗体系。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

　　（三）积极开拓农民医疗保障的筹资集道，建立科学合理的农村医疗基金筹集机制。应该从实际出发，积极稳妥地推进新型农村合作医疗制度试点，逐步建立由政府组织和引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，确保农民群众受益。要尽快理顺农村卫生工作管理体制和运行机制。改革农村卫生管理体制，尽快完成乡镇卫生院上划县卫生行政部门管理的工作。要进一步加大对农村卫生的投入。通过争取国家支持、各级政府投资、吸引银行信贷和社会资金等多种渠道，干方百计筹措资金，尽快改善农村卫生基础条件。此外，要高度重视农村卫生人员队伍的培训。

　　（四）正确引导农民自愿出资参加合作医疗。正确理解和处理好农民自愿出资参加合作医疗，是推行合作医疗的基础性工作。农民参与合作医疗的意愿要靠社会方方面面去引导，群众认识程度的高低，在很大程度上取决于宣传教育的深度和广度。要通过广泛发动舆论宣传工具，使广大农村居民了解发生在周围的因病致贫和参加合作医疗优越性的典型事例，大力宣传合作医疗的重大意义，使合作医疗制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受，形成自觉参加合作医疗的行为。在实际工作中，既要大力做好宣传发动，又要辅以必要的行政动员，积极引导群众，转变思想观念，增加健康投入，但决不能以行政命令强制推行或搞简单化的“一刀切”。同时要通过宣传教育，转变单纯“受益”的观念，举办合作医疗不应一味地追求眼前利益，而应以长远利益和社会利益为重，暂时的“不受益”意味着长远的最大的受益，要使合作医疗参加者消除思想疑虑，不断强化风险共担意识。

　　（五）建立有权威的农村医疗保障管理机构，协调好与农村合作医疗相关部门之间的关系。建立和完善农村医疗保障体系，要设立专门机构和工作人员从事农村医疗保障工作，其职能包括受保人资格的审查、保险费标准的确定、调整和征收、提供医疗保障待遇以及为农民提供医疗保障咨询等。同时，设立专门的监督机构，对农村医疗保障的各项工作进行监督，尤其是对保险基金的管理和营运进行严格监督。此外，还要协调好与合作医疗相关的部门如财政、计委、农委、民政、扶贫办的关系，例如积极配合民政部门做好贫困医疗救助工作。贫困医疗救助资金由民政部门管理并组织实施，财政、卫生等部门配合，共同抓好落实。对农村五保户、贫困户和残疾人参加合作医疗，个人缴费部分应由贫困医疗救助政策资金中解决；对已参加合作医疗的上述人群．在合作医疗救助政策规定减免补偿后由个人承担的费用仍难以支付的，也要从贫困医疗救助资金中予以解决。

　　（六）全面统筹，兼顾重点，切实保障老人、妇女、儿童的合法权益。农村合作医疗的重点是“老幼妇”。要健全农村初级卫生保健服务体系，因地制宜发展合作医疗以及多种形式的健康保障制度，提高儿童保健水平和抵御疾病风险的能力。要在各级卫生医疗发展规划中体现妇女健康的主要目标。妇女保健以预防为主，以农村为重点。要加强农村卫生服务网建设，做好预防保健的综合服务。要加强中心乡（镇）和贫困边远乡（镇）卫生院产科建设，改善和创造住院分娩的条件，保证孕产妇获得必要的医疗救助，提高农村（牧区）孕产妇住院分娩率和消毒接生率，降低死亡率。此外，贫困农村老年人面临着巨大的健康风险，大多数的老人都承受着慢性病和失能的折磨，而在贫困的家庭背景和极其缺乏的农村老年人卫生服务设施的条件下，老年人的疾病往往得不到应有的诊治和护理。因此，贫困农村地区老年人是真正的扶贫和福利组织应该瞄准的重要方向，也是农村合作医疗的主要对象。他们的权益特别需要得到维护。

　　主要参考文献：

　　[1]孙爱琳．中国农村医疗保险：现状分析与对策构想[J]．中国财经信息资料,2003(5).

　　[2]刘庆和．西部贫困地区农村合作医疗资金供给为何不足—理论、证据与政策含义[J]，贵州社会科学，2001 (2).

　　[3]刘远立，任再，陈迎春，胡善联，萧庆伦．中国农村贫困地区合作医疗运行的主要影响因素分析—10个县干预试验结果[J]．中国卫生经济，2002(2).

　　[4]为了九亿农民的基本医疗保障—加快合作医疗制度改革与建设的调查[J]．了望,1994(15).

　　注：原文发表于《北京电子科技学院学报》2004年第3期。在此次网上发布之前，作者对个别文字作了修改，但是文章基本思想没有大的变动。此外，因是5年前的研究，文中的一些判断和认识与当前的现状必然有出入。也敬请读者理解。如有引用，请注明原文出处：丁开杰，《贫困地区农村合作医疗研究》，《北京电子科技学院学报》，2004年第3期。

　　（来源：中国政府创新网）（作者单位：中央编译局）